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| Client Nom |
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| Client Téléphone |
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| Client Courriel |
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| Âge |
atteint
plus proche anniv.
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| Date de naissance |
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| Genre |
Homme
Femme
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| Usage du tabac (Déjà?) |
Oui
Non
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| Province |
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| Valeur nom. |
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| Mode de Paiement |
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| Nom du régime |
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Select the Critical Illnesses that need to be covered by the quoted products:
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| Nom du régime |
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