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Client Nom |
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Client Téléphone |
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Client Courriel |
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Âge |
atteint
plus proche anniv.
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Date de naissance |
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Genre |
Homme
Femme
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Usage du tabac (Déjà?) |
Oui
Non
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Province |
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Valeur nom. |
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Mode de Paiement |
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Nom du régime |
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Select the Critical Illnesses that need to be covered by the quoted products:
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Nom du régime |
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